医保

医保是按“普通矿泉水”的价格来报销；

医保谈判早已成为牵动医药行业神经的年度大事。

医保谈判所支持的创新，必须是能够体现临床疗效的真创新。

黄心宇解释，基本医保药品目录与商保创新药目录有效衔接，会稳定企业参与申报商保创新药目录的积极性，部分创新程度高、临床价值大但超出基本医保“保基本”定位的药物可以在更长时间内保有可进入医保谈判的资格。

预计新版医保药品目录和商保创新药目录将于11月底前发布。

同时，为进一步做好医保药品目录准入工作，国家医疗保障局今年印发《参照药预沟通办法(试行)》，截至3月底，共有31个药品提出申报，目前第一批医保参照药预沟通论证结果出炉；

近日，上海一项医保药品支付新规引发热议。

即越贵的药，医保报销的金额越多。

此前，被纳入集采的医保药品，既有低价的仿制药，也有高价的原研药，无论是否中选，医保报销比例基本相同。

此次医保目录调整情况透露出哪些信息？

又将如何影响医保目录调整？

今年医保目录调整工作有哪些变化？

“三不明”中成药或将迎来医保目录“清退”。

为此，今年的基本医保目录谈判将首次开展“预申报”。

这就意味着，创新药获批“闯关”医保目录的最后时限较往年的6月30日大幅提前。

同时，今年新增部分目录外药品申报条件，去年纳入首版商业健康保险创新药品目录的药品可以进入基本医保目录谈判。

国家医保局近日透露，2026年国家基本医保目录、商业健康保险创新药品目录调整将于本月底启动。

根据此前发布的工作方案，今年适当拓宽了国家基本医保目录外药品的申报范围。

国家医保局明确，为给目录发布后落地执行、商保衔接等留有必要的准备时间，今年目录启动申报预计将较往年提前1个月左右，预计5月底正式发布工作方案，11月底前公布新版医保目录及商保创新药目录。

丁一磊表示，进行药品医保综合评价，目的是为医保目录和支付标准动态调整提供参考。

今年4月，国务院办公厅印发《关于健全药品价格形成机制的若干意见》，其中，明确要鼓励支持对医保目录和商业健康保险创新药品目录药品开展真实世界研究，科学客观评估药品价值。

也有个别企业在申请参照药时会选择在医保目录内，但目标适应证未纳入医保支付范围的品种。

按照安排，国家医保服务平台将于6月1日至10日开通网上申报系统，符合条件的企业可在此期间提交申报材料。

2025年11月，国家医保局通报第二批医保支付资格管理典型案例，披露6家老百姓门店存在违规行为且被解除医保服务协议并罚款。

2025年4月，国家飞检组开展现场检查时，湖北益丰大药房连锁有限公司武汉芳草六街分店存在拒不配合检查的行为，最终被经办机构解除医保服务协议。

从政策内容看，此次调整的核心在于：对纳入相关范围的药品，医保支付标准进一步向集采中选价靠拢。

医改专家徐毓才认为，上海定额报销的新政并不新，还是原本“医保支付标准”政策的落实。

此次上海新政的覆盖范围为第十一批国家集采中纳入2025版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的49种药品，其中44种药品按新的医保支付标准报销结算，涵盖部分高血压、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用药。

早在2021年，河北发布的相关文件就提出，对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准；

通过调查问卷的形式调研了解医疗机构对相关医疗服务项目纳入目录的初步意见后，组织专家分专业集中开展评审，之后对拟纳入目录的项目进行医保基金测算。

对于制定国家医保项目目录的原因，国家医保局表示，药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录一起构成了医保基金的支付范围。

对于医疗服务项目，国家层面只规定了不予支付和可以部分支付费用的范围，各地医保部门根据临床需求、医疗技术发展、医保基金运行等实际情况确定本地区医疗服务项目医保支付范围。

依据此次的文件，兄弟姐妹建立共济关系，设定的共济额度，它不是代表真正的医保基金支出，只有在被共济人发生消费的场景下，比如发生就医购药，这个时候才真正出现了医保基金的支出，这种方式从制度设计机制的建立上，就减少了违规行为的发生。

上海医保基金是全国基金最安全的统筹地区，而其他地区面临基金收支压力可能更为严峻。

举例来说，某个属于第一至八批集采的医保乙类支付“价高药”，价格为100元，本次调整之前患者先行自负30元（个人自负比例为乙类10%+提高20%），剩余70元纳入医保报销范围，由参保人员和医保基金按规定共同分担。

患者如选择价格高于中选药的原研药或非中选产品，医保基金按照统一支付标准报销，超出部分由患者自行承担。

金春林指出，在政策落地过程中，医保基金公平、患者选择权、院内可及性与药品供应稳定之间如何取得平衡，这是值得持续关注的。

以集采中选价为统一支付基准后，医保基金的使用边界更为清晰。

这意味着，同一通用名药品下，如果患者选择价格更高的品种，医保基金也会相应承担更高支出。

定额报销有助于医保基金合理使用，促进公平，同时也保证了大众的用药自主权。

跨省共济的适用对象范围为职工基本医保参保人的近亲属，被共济人应为基本医疗保险的参保对象。

当下家庭这样的结构比较普遍，即子女往往是职工医保参保人，父母则为城乡居民医保参保人。

而城乡居民医保的参保人则相对复杂，包括非从业居民、学生、新生儿等，这部分群体中老年人的就医需求尤为强烈。

这就导致两种截然不同的处境——职工医保个人账户资金不少都处于“沉睡”状态，只是发挥类似于储蓄的功能，而城乡医保参保人一旦就医，则面临钱从哪儿来的问题。

参照药是评估药品医保价值的重要参考，是药品开展药物经济学研究的关键要素，我国医保谈判长期采用参照药比价机制。

国家医保局、财政部发布《职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程(试行)》，规范职工基本医保个人账户跨省共济。

医保个人账户跨省共济还有哪些障碍？

和之前的省内共济相比，最大的突破是依据我们国家统一的信息平台，设立个人医保钱包，通过这个载体加快推进了个人账户跨省共济的目标实现，这项新政进一步优化了个人账户的制度，打破了地域的限制，强化了家庭共济功能，将个人共济的范围从省内扩展到了全国，这样职工医保个人账户的钱，不仅可以给省内的家人用，还可以跨省给家人用，将沉睡的个人账户资金进一步活化，转换成了家庭健康的保障金。