医保“半年报”：多层次医疗保障体系建设提速提质
近日，国家医保局举行2026年上半年例行新闻发布会，亮出上半年医保工作“成绩单”。截至5月底，全国基本医保参保人数达13.19亿人，同比增加469万人，参保率稳定在95%以上，医保制度运行总体平稳。
收支数据是衡量医保制度可持续性的核心指标。1至5月，全国基本医保基金收入1.61万亿元，同比增长8.49%；基金支出1.21万亿元，同比增长2.12%，基金结余持续增加。
参保结构也在持续优化。职工医保参保人数达3.86亿人，同比增加716万人；居民医保参保人数9.23亿人，同比减少246万人。基本医保参保结构进一步优化，职工医保参保人数占全部参保人数的29.2%，较上年增加0.6个百分点。
医保基金既是群众的“救命钱”，也是医药行业发展的“赋能金”。医保基金结算周期过长、医院垫资压力大，一直是医药行业的长期痛点。国家医保局紧扣“结算准、拨付快”这一关键，持续深化结算管理机制，加快释放管理服务红利，更好赋能医药卫生事业发展。
国家医保局医疗保障事业管理中心主任樊卫东介绍，2025年以来我们加快推进即时结算改革，增加拨付频次、提高资金周转效率，力争“快付钱”。目前，即时结算已覆盖全国定点医疗机构31.55万家，占医疗机构总数的78.52%，较上年底提高近10个百分点；即时结算占月度结算资金的比例达到94.94%，较上年底提高17个百分点。
医保药品目录是医保基金支付药品费用的基础和依据。国家医保局成立以来，每年都根据新药上市情况和临床用药需求等因素，动态调整医保药品目录。现行的医保药品目录是2025年11月发布、2026年1月1日起正式执行的，共包括西药和中成药3253种，以及具有国家标准的中药饮片892种。同时，2025年按照党中央、国务院的决策部署，国家医保局牵头制定了第一版商业健康保险创新药目录，与基本医保药品目录同步于2026年1月1日起执行。新版目录发布后，国家医保局通过开展系列政策解读、召开落地工作部署会议等措施推动各地加快目录落地。整体来看，目录落地进展顺利。
基本医保药品目录落地方面。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，整体上看，新药纳入医保后大部分都能实现销售数量和费用的双增长。2025年新增的谈判药品已经在全国31万家定点医药机构有配备，1-5月基金支出26.4亿元，带动药品销售39.5亿元，全国有1225万人次用上了2025年目录新增品种。例如，治疗糖尿病的替尔泊肽注射液已经在超过1.2万家定点医疗机构和零售药店有销售。
商保创新药目录方面，黄心宇介绍，首版商保创新药目录纳入了19种临床价值大、创新程度高、患者受益明显但超出基本医保保障范围的药品。截至5月底，商保创新药目录药品已在1486家定点医药机构有配备，较年初增加1倍有余，100多个惠民保产品的保障责任覆盖了目录内药品。需要指出的是，商保创新药目录是一个推荐性的目录，旨在明确基本医保的保障边界，并为商保的发展留出空间。我们将继续加强与商业健康保险行业的沟通，引导保司优化设计保险产品，在多层次医疗保障体系建设中发挥更大作用。
在价格治理方面，国家医保局医药价格和招标采购司司长王小宁表示，今年以来，全面启动药品耗材价格治理，对监测发现价格异常的855个药品和55类耗材，通过约谈，督促企业降低过高价格，引导企业公平合理定价。今年以来，已推动群众关切的除颤器、心脏瓣膜、血栓保护装置、血管吻合器、电生理治疗导管等10大类33种量大价高、流通加价多的医用耗材价格合理下降，切实减轻群众看病负担。以迷走神经刺激器为例，3家生产企业从最高26.8万元/套降至15.2万元/套，能够明显减轻患者负担。
“目前，第12批国家组织药品集采，已形成采购规则，正在组织医疗机构报量；第7批国家组织耗材集采，将聚焦消化介入类医用耗材，启动相关工作。”王小宁说。