事关每个人！10位专家学者谈如何撤除生命支持治疗
事关每个人！10位专家学者谈如何撤除生命支持治疗
编者按： 近日，由北京协和医院举办的“撤除生命支持治疗医学、伦理与法律研讨会”在北京召开。来自医学、法学、伦理学等领域的专家，围绕生命支持撤除的医学适应证、患者自主决策机制、预先医疗照护计划与生前预嘱、医学伦理原则、法律制度保障及重症医学科（ICU）临床实践等关键议题展开深入讨论，从多学科视角探讨我国终末期医疗决策规范化发展的路径。
近年来，重症医学技术不断发展，机械通气、体外生命支持等手段能够持续延长患者生命，但也使部分终末期患者长期依赖生命支持维持生理状态并延长离世过程中的痛苦，“生命支持撤除”因此逐渐成为医学实践中无法回避的重要议题，并延伸至伦理判断、法律规范与社会文化认知等多重维度。
如何在尊重患者自主意愿的基础上规范实施生命支持撤除，如何在延续生命与维护尊严之间寻求平衡，如何协调医学专业判断、法律风险控制与家庭决策过程，已成为我国终末期医疗制度建设亟待回应的重要议题。
本报编辑部对与会专家观点进行了系统梳理与综合呈现，以期为推动终末期医疗决策规范化、完善相关制度体系建设、促进社会公众对生命支持撤除的理性认知提供参考。
北京协和医院缓和医疗中心主任宁晓红：
疾病终末期医疗决策应回到患者本人
生命支持是否启动、是否撤除，本质上不是“剥夺生命”，而是尊重患者以何种方式走完人生最后阶段的愿望。前提是患者在充分了解治疗可能带来的结果后，能够真实表达自己的意愿。
医生有责任用患者能够理解的语言，帮助其了解插管、机械通气等生命支持措施可能带来的体验和影响，而不是代替患者作出决定；当患者已经明确表达意愿时，医疗团队和家属应尽可能予以尊重。
临床实践中，真正困难的往往不是医学科学判断，而是沟通。许多患者并非没有想法，而是缺少表达机会；不少家属出于保护心理，不愿让患者参与讨论。疾病终末期医疗决策者应纳入患者本人，通过充分沟通，让患者、家属和医护人员共同决策，而不是由任何一方替患者作出选择。
与此同时，家属悲痛、犹豫和挣扎并不是因为决策失败，而是亲情、不舍和责任的真实表达。医务人员应给予足够的时间和支持。帮助患者及其家属共同完成这一艰难抉择。
曾经医学教育更多强调“与死亡抗争”，临床训练几乎都围绕如何维持生命体征展开，很少有人告诉医生，当患者病情已经无法逆转时，应如何让其舒适、有尊严地离世。对于无法治愈的患者，医生不仅要尽力救治，更应努力减轻患者痛苦、维护患者尊严，让患者平静、有质量地完成生命最后的旅程。
北京协和医院重症医学科副主任医师苏龙翔：
生命支持撤除是另一种积极治疗
生命支持撤除并不是治疗终止，而是重症医学科（ICU）中与积极救治同等重要的治疗路径。ICU的核心任务是尽最大可能挽救具有可逆性的危重患者，但当疾病进入不可逆阶段时，医疗目标应从单纯延长生命转向确保患者整体获益和生命质量。
ICU医生不仅要具备积极救治危重患者的能力，更要准确识别不同类型重症患者。对于急性、可逆性重症患者、高危围手术期患者以及慢性疾病急性加重患者，应积极实施重症救治；对于慢性疾病终末期患者，则应更加关注治疗获益和生命质量；而长期依赖ICU生命支持、无法脱离重症环境的慢性重症患者，是当前重症医学面临的最大挑战，也是未来需要进一步探索治疗策略的目标人群。
当前，临床上存在将“加强医疗”（intensive care）与“缓和医疗”（palliative care）完全对立的误区，临床实践中往往呈现“自始至终的勇往直前”激进模式或“先全力抢救无果后再转缓和”的滞后模式。实际上，缓和医疗应贯穿重症治疗全过程，与ICU救治同步介入，而非“全或无”式的始终不采纳或是终末阶段才启动。
对于预后不良或长期治疗困难的患者，医生在充分判断指征的情况下应尽早引入缓和医疗团队，在症状控制、沟通治疗目标、照护决策支持等方面与重症团队协同工作，以减少患者痛苦并提升决策质量。
重症医学追求的是尽最大努力挽救生命，缓和医疗面对的是受严重疾病威胁的照护，两者并非对立，其目标是统一的。生命支持撤除不是停止治疗，更不是放弃治疗，而是另一种积极治疗的维度，让生命在有品质的情况下拥有应有的长度。
北京市海淀医院安宁疗护科/安宁疗护中心主任秦苑：
生命支持撤除应遵循医学临床伦理学4项核心原则
生命支持撤除应始终遵循医学临床伦理学四项核心原则，即尊重患者自主权、维护患者最佳利益、避免医疗伤害以及公平合理配置医疗资源，并始终引导家属站在患者利益和患者意愿的角度共同作出决策。
对于已进入不可逆终末状态的患者，继续实施机械通气等生命支持措施，往往只能延长濒死过程，而无法改善最终结局，并且增加痛苦。从伦理角度看，医疗目标的重点应由“延长生命”转向“减轻痛苦与维护尊严”。
生命支持撤除与安乐死具有本质区别。安乐死是人为提前结束生命，而撤除无效维持生命医疗针对的是已经进入临终阶段、完全依赖生命支持的患者，停止采取延迟死亡的干预措施，患者最终死于原发疾病，而非医疗行为本身。
对于危重患者，临床应坚持“先积极治疗、动态评估”的原则。在不确定预后情况下，可采用限时试验治疗（TLT），明确治疗时长与目标；若治疗无效，应及时转向安宁疗护；若存在不确定性，则重新评估并调整治疗策略，避免无限期维持高强度抢救。
安宁疗护不仅关注患者善终，也关注家属善生。在保障患者舒适和尊严的同时，应给予家属充分支持，为家属创造陪伴患者、完成告别、表达情感、留下纪念以及亲身照护患者的机会，同时避免让家属亲手撤除生命支持设备，以减少复杂性哀伤的发生，真正实现“逝者走得好，生者才能活得好”。
北京市普仁医院老年科主任邢玉静：
生命支持撤除是持续沟通、共同决策的过程
生命支持撤除是一项需要医学判断、伦理决策与制度流程共同支撑的系统性临床实践，而非单一医疗操作。其关键不在于“是否撤除”，而在于是否建立了规范、透明、可追溯的决策路径。
在临床实践中，生命支持撤除通常建立在多学科评估基础之上。以脑出血术后为例，包括神经外科、重症医学科（ICU）及相关专科对不可逆性进行联合判断。在患者既往明确表达拒绝侵入性治疗意愿，或无法表达也未曾表达过意愿，家属综合考量患者最佳利益并达成一致的情况下，医患双方经充分沟通后可实施撤除，并转入安宁疗护体系。
生命支持撤除是持续沟通、共同决策的过程。医疗团队需要反复召开家庭会议，与每一位核心家属充分沟通病情、预后、撤除后可能出现的症状及应对措施，确保家庭成员充分理解并形成共识；对于无法到场的近亲属，也应尽可能完成沟通确认。
同时，病情评估、家庭会议、知情同意等全过程均应详细记录，必要时在患方同意的前提下通过录音、录像等方式留存证据，为医疗行为提供规范保障。
撤除生命支持前应制定完整的医疗预案，对患者可能出现的呼吸困难、气道痉挛等情况提前做好药物及舒适照护准备，确保患者能够平静、舒适、有尊严地走完生命最后阶段。同时，医疗团队还应关注家属心理支持，通过充分告别、情绪疏导等方式帮助家属完成哀伤过程，使生命支持撤除既体现医学专业性，也展现人文关怀。
临床实践中经常出现患者真实意愿难以确认、家庭成员意见不一致、患者与家属治疗意愿冲突等复杂情形，医生也承担着较大的法律和职业风险。建议尽快制定统一、规范、可操作的生命支持撤除临床规范和实践指引，为医务人员提供有章可循的制度保障，使生命支持撤除真正做到规范、安全、透明，在保障患者权益的同时为临床医生提供更加可靠的执业保障。
中国卫生法学会理事聂学：
生命支持撤除应明确“两个基本”，坚守三个底线
生命支持撤除必须明确一个基本前提、一个基本概念，坚守三个底线。
一个基本前提是，生命支持撤除只能用于处于不可逆转的死亡进程中的终末期患者，对于有治疗意义和治疗价值的非死亡进程的终末期患者，没有讨论生命支持撤除的余地和空间。
一个基本概念是，生命支持撤除既不是积极安乐死，也不是消极安乐死。生命支持撤除不是导致死亡，不是追求死亡，而是停止延缓死亡进程的无效生命支持，让死亡自然发生。撤除生命支持后，患者系因自身不可逆转的疾病导致生命体征无法维持而去世，而不是因为撤除生命支持系统而去世。
虽然实践中普遍存在以放弃治疗、自动出院等方式撤除生命支持系统，但并没有明确的法律规定能否撤除。
现代医疗技术可以帮助患者在没有任何意识和反应的情况下长期维持心跳，撤除生命支持系统关系到患者的体面和尊严，有其现实必要性和合理性。为确保撤除生命支持的决策能够充分保障患者自主权和人格尊严及生命权，不构成权力滥用甚至损害患者的生命权，应当规定严格的适应证、决策流程并形成完整的记录，以最大程度实现合法合规，切实维护医患双方的合法权益。
不当的生命支持撤除，将面临刑事、民事、行政及舆论四个层面的风险。其中，刑事风险主要集中于程序违法、决策主体不适格或证据不足可能引发的故意杀人、过失致人死亡等方面；民事风险多源于知情同意程序瑕疵、医疗操作不规范或告知义务履行不足；行政风险主要涉及医疗规范执行不到位；而证据缺失则容易导致医疗机构陷入“见死不救”等社会舆论漩涡。
引发纠纷的关键往往不是撤除生命支持本身，而是签署主体是否合法、近亲属意见是否一致、终末期判断是否充分以及医疗记录是否完整。因此，医疗机构不能将撤除生命支持作简单处理，而应更加重视程序合规建设。
在制度设计上，应建立覆盖医学评估、法律审查和院内管理的标准化决策流程。首先，由两名以上具有相应资质的高级职称医师联合多学科团队，对患者是否处于终末期以及生命支持是否已成为无效医疗进行专业评估；随后依据患者是否具备完全民事行为能力确定合法决策主体，并严格履行知情同意程序；同时完成伦理委员会审查、医务部门审核及院级审批，最终在安宁疗护衔接基础上实施生命支持撤除。
法律保障的核心在于全过程留痕。患者行为能力评估方案、多学科会诊意见、知情告知文书、生命支持撤除同意书、伦理委员会意见、院内审批记录、操作记录以及音视频资料等应构成完整证据体系，实现医疗决策全过程可追溯。
同时，生命支持撤除必须坚守三个底线：不得对具有可逆性的急危重症患者实施撤除；不得以节约医疗资源为目的放弃救治；不得通过任何积极行为加速患者死亡。
生命支持撤除与不启动生命支持在法律评价上具有一致性，但由于撤除风险更高，更需要严格遵循标准程序，才能真正实现患者权益保护与医务人员执业安全的统一。
北京协和医学院生命伦理学研究中心研究员张迪:
患者拒绝生命支持的必需前提是“有效”