危重患者会因医保“打包付费”被拒收吗？特例单议机制如何兜底
8月6日，国家医保局集中披露2025年度各地按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议运行情况。对于住院时间长、医疗费用高，合理使用新药品、新耗材、新技术，以及复杂危重症、多学科联合诊疗等不适合按照DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可以自主向医保经办机构申报，经专家审核评议后，符合条件的病例可实行按项目付费或调整支付标准。
目前，DRG/DIP已经成为医保支付住院费用的主要方式。与过去主要按照药品、检查、治疗等项目逐项付费不同，DRG/DIP主要按照患者所患疾病、接受的治疗以及病情复杂程度等因素，将病例归入相应病组或病种，医保再按照有关标准与医疗机构结算。这种方式也常被称为按病种“打包付费”。
不过，如果危重患者的实际治疗费用明显高于病种支付标准，医院会不会因为担心“超支”而不愿收治？特例单议正是按病种付费制度为特殊病例设置的一项配套机制。据国家医保局7月13日披露，2025年全国共有267.4万例病例申请特例单议，审核通过232.4万例，通过率为86.9%；医保基金支出约644.73亿元，通过审核的病例次均医保基金支出2.77万元。
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医保为什么要按病种“打包付费”？
过去较为普遍的按项目付费，是医疗机构开展一项检查、使用一种药品或者提供一项治疗，医保基金按照目录范围和支付政策逐项结算。国家医保局在有关政策解读中介绍，这种付费方式操作较为直观，但医疗机构获得的费用与服务项目数量、药品耗材使用量联系较为紧密，容易产生多做项目、多用药品耗材的倾向，不利于控制不合理医疗费用。
DRG和DIP都是将支付单元从单个诊疗项目转向住院病例，但两者的具体付费办法有所不同。DRG主要根据患者的主要诊断、治疗方式、合并症和并发症等因素，将临床过程和资源消耗相近的病例归入同一病组，再根据病组权重、费率等计算支付费用。DIP则将疾病诊断与治疗方式相同的病例组合成病种，确定相应分值，年度清算时再结合统筹地区医保基金预算和病例总分值等因素形成实际支付结果。
首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍表示，DRG/DIP分组需要随着数据、疾病编码和医疗技术的发展不断调整。以DIP 2.0版病种库为例，病种数量有所减少、结构进一步优化，既适应了数据更新、编码升级等客观要求，也更加契合医疗技术进步和临床诊疗行为的复杂性。
按照国家医保局的解释，按病种付费并不是简单规定“治疗这种病最多只能花多少钱”，而是改变医保部门与医疗机构之间的结算方式。支付标准主要依据一定时期内真实病例的医疗费用和资源消耗数据测算，并根据临床实际进行调整。医疗机构通过规范诊疗、优化流程节约的合理费用，可以按照政策留用；超出支付标准的费用也不等于一律由医院承担，还要结合病例分组、超支分担和特例单议等配套政策处理。
国家医保局2025年印发的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》还明确，DRG/DIP分组方案原则上每两年调整一次。医保部门将根据真实医疗费用数据、医疗机构意见和医疗技术变化，对分组和支付标准进行动态调整，使支付标准尽可能与临床诊疗和医疗资源消耗相匹配。
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医院会不会因担心“超支”不愿接收危重患者？
DRG/DIP支付标准反映的是同一病组或病种病例的一般资源消耗水平。同一种疾病的患者，病情严重程度、合并症、治疗方式和住院时间可能存在较大差异。对于大多数常规病例，可以通过细分病组、设置不同权重等方式体现差别；但部分复杂危重病例的治疗费用仍可能明显高于所在病组或病种的平均水平。
国家医保局介绍，器官移植、新生儿疾病、多发严重创伤等资源消耗较大的病例，在DRG分组中可以直接设置单独病组；对于伴有严重合并症或并发症的病例，也可以通过分层进入权重更高的病组。对于仍然无法由常规分组覆盖的特殊病例，则可以通过特例单议另行确定支付方式或者调整支付标准。
也就是说，医保部门并不是要求医院用同一笔费用治疗所有同病种患者，而是通过一般病例按标准支付、复杂病例细化分组、特殊病例单独评议等不同方式进行结算。国家医保局7月13日表示，特例单议的制度目的之一，就是减少医疗机构收治危急重症患者、使用创新药品耗材时对费用支付的顾虑。
国家医保局办公室副主任王国栋在DRG/DIP 2.0版分组方案发布会上解释，如果说DRG/DIP支付标准解决的是一般性问题，特例单议主要解决的就是特殊性问题，“一般性和特殊性相结合，才构成了完整的支付制度”。一些病例即使按照规范诊疗，也可能客观、合理地偏离支付标准，设置特例单议正是为了尊重临床实践需要。
同时，医保部门也对医疗机构执行按病种付费提出了明确要求。国家医保局在DRG/DIP 2.0版政策解读中规定，医疗机构不得将病组、病种支付标准作为限额考核医务人员，也不得与医务人员绩效分配指标挂钩。国家医保局还曾明确表示，从未出台“单次住院不超过15天”的规定，反对医疗机构以“医保额度到了”为由，强行要求患者出院、转院或者自费住院。
患者本人不是特例单议的直接申请人，也不能要求医保部门直接把某个病例纳入特例单议。如果医院以医保支付额度、住院天数限制等为由要求患者改变诊疗安排，患者可以先向医院了解具体依据；认为正常诊疗和医保权益受到影响的，也可以向当地医保部门反映或举报。
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哪些病例可以申报，申报数量有没有限制？
根据国家医保局关于DRG/DIP 2.0版分组方案的政策解读，可以申报特例单议的主要包括五类情形：住院时间较长、医疗费用较高、合理使用新药品新耗材新技术、病情复杂危重，以及需要多学科联合诊疗。这些病例的共同特点，是实际诊疗过程和医疗资源消耗难以由所在病组或病种的常规支付标准合理覆盖。
不过，病例符合上述某一项特征，并不意味着一定能够通过特例单议。医疗机构申报时，需要按照当地规定提交病历、诊断、治疗方案和费用明细等材料，说明相关诊疗行为的必要性、合理性，以及病例为什么不适合按照原病组或病种标准支付。医保经办机构再组织临床、医保、病案、药学等方面的专家进行审核评议。
按照现行政策，申报主体是医疗机构，而不是患者。一般由临床科室提出申报需求，经医院医保管理部门审核后，由医疗机构统一向医保经办机构申报。患者可以向医院询问相关病例是否符合当地特例单议条件，但现行国家政策没有规定患者可以直接提出特例单议申请，也没有规定患者可以要求医院必须申报。
特例单议的申报数量也有原则性上限。《医疗保障按病种付费管理暂行办法》规定，特例单议病例数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%，或者DIP出院总病例的5‰。这一比例是统筹地区特殊病例申报规模的管理标准，不是医院收治危重患者的数量限制，更不是每家医院自动获得的补偿名额。各统筹地区还会结合本地病例结构和申报规则进行具体审核。
据国家医保局披露，2025年DRG付费地区特例单议的实际申报比例平均为2%，DIP付费地区平均为4‰，均未达到国家规定的原则性上限。DIP申报比例相对较低，与DIP病种数量更多、对诊断和治疗方式的组合划分更细等因素有关。
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评议通过后怎样付费，会影响患者报销吗？
医疗机构申报的病例通过特例单议后，医保部门并非统一采取一种支付方式。按照国家医保局发布的政策，符合条件的病例可以转为按项目付费，也可以在原有病组或病种支付基础上调整该病例的支付标准。部分地区还会根据病例实际资源消耗情况，对医疗机构给予追加支付。
按项目付费是根据患者实际发生的合规药品、耗材、检查和治疗项目，按照医保政策进行审核结算；调整支付标准，则是病例仍然保留在原有DRG或DIP付费框架内，但医保部门根据专家评议结果提高该病例的支付水平。具体采用哪一种方式，要按照当地特例单议办法和评议结论确定，并不是所有通过评议的病例都按照实际发生费用全额支付。
特例单议调整的主要是医保经办机构向医疗机构支付费用的方式，不是重新确定患者个人的医保报销待遇。国家医保局在有关问答中介绍，DRG/DIP支付方式改革不影响患者出院结算方式，患者仍然按照参保地政策规定的医保目录、起付标准、报销比例和最高支付限额等结算。患者个人承担多少费用，不是由该病例是否通过特例单议决定的。
因此，医疗机构不能因为病例没有申报或者没有通过特例单议，就减少患者按照政策应当享受的报销待遇；特例单议通过后增加的医保基金支付，也主要用于补偿医疗机构承担的合理诊疗成本，并不是向患者另行发放的报销款项。
对于创新药品、创新耗材和新技术，特例单议也不是“使用即补偿”。国家医保局明确，支持医疗机构对合理使用新药品、新耗材、新技术，并且不适合按照常规病种标准支付的病例自主申报。医保部门仍要审核相关诊疗行为是否必要、合理、合规。除特例单议外，医保还可以通过单独分组、除外支付或者暂时按项目付费等方式，支持符合条件的创新治疗进入临床使用。
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评议和资金拨付要多久，为什么有的要等年度清算？
按照国家医保局现行要求，医保经办机构一般按月或者按季度组织特例单议申报和专家评议。国家医保局8月6日披露，2025年度，49个统筹地区的申报和评审周期为一个月，占比12.4%；299个统筹地区的申报和评审周期为一个季度，占比75.9%。全国绝大多数统筹地区已经按月或按季度常态化开展特例单议。
从办理方式看，179个统筹地区已经通过医保信息平台全流程开展特例单议，占比45.4%。医疗机构可以在线提交申报材料，医保部门在线组织评审、反馈结果，部分地区还实行线上复议。与纸质材料流转相比，线上办理可以减少材料传递时间，并使申报、审核和结果反馈等环节留有记录。
但完成专家评议，并不等于相关费用一定在评议结束后立即拨付。国家医保局披露，2025年度有102个统筹地区在特例单议完成后的次月，将相关费用与月度结算资金一并拨付，占比25.9%；另有285个统筹地区在年度清算时拨付，占比72.3%。
特例单议是DRG/DIP结算清算体系的一部分。部分统筹地区需要在年度结束后，根据全年医保基金预算执行情况、病例总量、DRG费率或DIP点值、医疗机构考核结果以及超支分担、结余留用等因素，最终确定应向医疗机构支付的费用，因此将特例单议增加的支付资金一并纳入年度清算。按照国家医保局此前要求，各地应在次年6月底前全面完成上一年度医保基金清算。
对于收治复杂危重患者较多的医院而言，如果相关费用到年度清算时才拨付，医院需要先行承担相应的资金周转压力。国家医保局8月6日表示，下一步将加快推动特例单议线上评审，提高评审和清算效率，尤其推动季度清算，使评议结果能够更快转化为对医疗机构的实际支付。
新京报记者 吴为
编辑 张树婧 校对 柳宝庆