药险博弈进入“一保一策”阶段，创新药企探寻商保对话路径
药险博弈进入“一保一策”阶段，创新药企探寻商保对话路径
2026年11月08日 19:13
作者：
吴斯旻
药企准入团队由此可能陷入新困境：没有统一目录，只有“一保一策”。商保市场信息散、规则乱、多疾病领域的保险责任与支付条件相互交叉，导致准入机会难筛、优先级难排。一位受访药企人士曾提到，新药上市后要“逐城跑惠民保，同步盯地方惠民保特药目录与国家商保 创新药 目录变动”。
商保，正在接棒成为 创新药 商业化的重要支付端。但相较于基本医保的“全国一盘棋”，商保市场更加碎片化：200多款惠民保“一城一策”，百万医疗险、特药险等产品在投保人群、药品准入和赔付封顶等方面各不相同。叠加保司对超赔风险敞口的收紧， 创新药 “上市即保”逐渐成为过去式。
破解这一困局，需要保险行业与医药行业围绕数据共享、创新支付等关键卡点补齐基础设施短板。近年来中央与地方持续推动医保、医疗、医药数据互通，国家医保局主导的商保创新药目录与行业商保目录相继落地，被业界视为商保扩面创新的重要底层基建。但在执行层，药企仍要面对不同保司、不同产品的博弈成本。
于是，药险协同的市场化基础设施成为行业探索重点。在第九届中国国际进口博览会期间，镁信健康发布面向创新药商保准入的AI工作台——InsRx.ai。第一财经了解到， 强生 创新制药、 百时美施贵宝 、 百济神州 、 再鼎医药 等25家国内外创新药企已相继入驻。
“药企的核心诉求是：掌握市场的格局，并看清自己产品在商保里的准入和理赔情况。”镁信健康相关负责人对第一财经表示，过去这类信息分散且滞后，前述AI平台可实时追踪，为准入策略与资源布局提供依据。
具体来说，平台可查看惠民保和商业健康险的产品信息，也可基于药企上传的药品信息生成“商保简历”，并实现与保司间的信息双向同步、及时反馈；针对各地惠民保遴选，药企可先行设定目标城市，平台会及时推送申报窗口提醒，避免错期。
至于无可参比竞品的首创新药，该负责人告诉第一财经，平台不依赖单品历史数据，而是以疾病大类、适应症为基础数据，结合自有精算库、疾病知识图谱与企业补充的用法用量、定价、PFS等详细药品数据，做前瞻性的准入分析。
但进入商保目录只是患者支付可及的第一步。一位跨国药企中国区总裁在今年进博会期间的一场圆桌论坛上提到，对于小适应证肿瘤药、罕见病高值药等，医保短期内难以覆盖，商保就成为药企当下首选的支付路径。
不过，医保“以收定支”，而商保“以支定收”——按预期风险成本定保费。近年因超赔被移出目录或调低赔付上限的案例并不少见。一旦保障退出，高值药可能直接失去患者支付能力，药企援助计划等其他工作也需要前置性重排。
因此，商保准入之后仍要持续跟踪创新药的支付表现。上述镁信健康负责人称，该AI平台可拆解每单的赔付金额、结构、患者保障实际以及拒赔原因等，并通过整合理赔数据、市场覆盖情况以及商保相关的 医院 、药房、医生等渠道资源，帮助药企识别“目录覆盖”与“实际使用”的差异，从而持续优化准入策略。
他同时透露，该AI平台在设计初期便兼顾保司、药企双边联动需求。除药企端口外，平台同时搭建独立的保司端口，后者核心能力是开展AI药品目录设计。“对保司来说，两端联动的价值很直接——获取最新、最实时的创新药数据。”
（文章来源：第一财经）