国家医保局发布按病种付费3.0版分组方案手术机器人单独成组释放创新支持信号
国家医保局发布按病种付费3.0版分组方案 手术机器人单独成组释放创新支持信号
2026年09月03日 12:35
9月2日，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）召开新闻发布会，正式发布按病种付费3.0版分组方案。这是继2019年的1.0版分组、2024年2.0版分组方案后，发布的第三版分组方案和技术规范。
新闻发布会现场/张晓玉摄
国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。此次调整历时一年，收集各方意见约3.5万条、分析医疗机构历史真实结算数据约10亿份。
改革进入提质增效阶段
创新技术获重点回应
我国医保支付方式改革始于2019年，先后启动按病组（DRG）、按病种分值（DIP）付费国家试点和医保支付方式改革三年行动计划，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”。
黄心宇介绍，改革初步实现了医、保、患三方共赢的局面：一是患者个人负担有所减轻，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%；二是医疗机构住院费用结构更加合理，2025年全国按病种付费病例发生的住院费用中，药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点。医保基金运行总体平稳，2025年全国基本医保基金总收入3.59万亿元，总支出约3万亿元。
3.0版分组方案如何产生？黄心宇对《证券日报》记者表示，调整工作坚持“以真实数据为基础、充分听取临床意见、严格履行技术论证和征求意见程序”三条主线推进。
北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰对记者表示，与2.0版相比，3.0版分组方案主要有五方面变化。
分组更加精细化。ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。其中，康复学科新增4个组、疼痛学科新增2个组，介入治疗等操作新增33个分组，并新增高难度联合手术分组。
3.0版分组方案更加重视“一老一小”特殊群体。3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的十分之一左右；无痛分娩也有了3个独立的分组。
3.0版分组方案对创新技术的支持更加明确，针对 机器人 辅助手术进行了细分。颜冰表示， 机器人 手术本身耗材贵、技术难度高，单独成组可精准匹配其高价值和高技术难度，“为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期”。
此外，入组逻辑进一步优化。以“呼吸机使用持续96小时以上”这一重症操作为例，此前只要填写该操作即进入先期分组、支付更高费用，3.0版调整为只有主要手术填写才会进入。
精简合并症和并发症清单方面，3.0版严重合并症和并发症数量比2.0版减少近3000个，一般合并症和并发症数量减少1500多个。颜冰表示，此举主要是剔除对资源消耗影响较小的轻症或与本次住院无关的慢病，“分层框架没变，但是触发分层的条件调整了”。
首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍对《证券日报》记者表示，DIP3.0版国家病种库包含的核心病种由2.0版的9520组调整到5125组，减少接近一半，但覆盖的病例数反而从92%提高到了95%。
应亚珍介绍，减少的主要原因是以临床特征相似和资源消耗相近为原则，对部分主诊、部分手术操作进行了合并。其中，通过并项形成的病种数是1725个，涉及2.0版6000多个病种；同时用“诊断辅助细分”实现“宜细则细”，增加了“开放性 机器人 援助操作”等相关病种。
结余留用不与医生绩效挂钩
即时结算目标提前完成
病种支付标准是医保与定点医疗机构结算该病种住院服务费用的标准，病种结余资金则是支付标准与医疗机构按项目实际发生费用之间的差额。
黄心宇表示，医疗机构通过规范医疗行为使实际发生的消耗低于病种支付标准，产生的病种结余资金，各地医保部门应按程序以一定比例留用给医疗机构，具体留用比例和方法由统筹地区确定。
值得注意的是，黄心宇特别强调，病种支付标准是基于患者群体数据形成的病种费用“均值”，支付方式改革不是医保的“控费”手段和目的；在医疗机构内部管理时，也不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将“超支付标准”的部分让医生承担。
结算清算是医疗机构最关心的环节。国家医保局医保中心副主任赵欣介绍，2026年全国已有339个统筹地区预付医保基金927亿元，结算周期从过去医药机构申报后30个工作日压缩至申报后20个工作日以内，部分地区实现“次日拨”。
据初步统计，今年前7个月，全国医保部门共拨付医药机构即时结算资金9457.31亿元，占本地月结算资金的95.51%；覆盖定点医药机构75.22万家，占定点医药机构的90.17%。这意味着即时结算年度目标——2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上、开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上——已提前完成。
赵欣表示，医保结算模式正从传统的“月度结算、年度清算”向“即时结算、季度清算”转型升级。截至2026年一季度，全国已有47个统筹地区开展季度清算，另有58个统筹地区计划年内启动。下一步，将继续扩大即时结算覆盖面，明年4月底前完成清算，2028年实现全国所有统筹地区3月底前完成清算。
（文章来源：证券日报）