医保协议单列负面清单，新规将怎样影响医院、药店和参保人？
9月14日，国家医保局修订印发《定点医疗机构医疗保障服务协议范本（2026版）》和《定点零售药店医疗保障服务协议范本（2026版）》，同时制定印发协议管理负面清单，细化定点医药机构违法违规行为的具体情形、表现形式和处理依据。
医保服务协议是医保经办机构与定点医院、药店之间确定权利义务的重要依据。哪些行为只是要求整改，哪些会被暂停拨付医保费用，哪些可能导致中止甚至解除协议，主要通过协议作出约定。
与此前版本相比，负面清单是不是增加了一批新的“禁令”？医保基金预付、即时结算、信息共享等支持措施发生了哪些变化？新规又将怎样影响医院、药店和参保人？
焦点1
负面清单“新”在哪？多数违规行为并非首次提出
负面清单是此次协议范本修订的重点，但这并不意味着医院、药店从2026年起才开始受到分级分类的协议管理。
2024版定点医疗机构和定点零售药店医保服务协议范本，已经分别规定了约谈、限期整改、暂停拨付、不予支付或追回医保费用、中止协议、解除协议等处理方式，也列出了虚构医疗服务、伪造医疗文书、冒名就医购药、重复收费、分解收费、串换项目、出租出借医保结算资格等违规行为。
因此，2026版负面清单的主要制度增量，不是把大量既有禁止性行为重新包装成“新政”，而是将过去分散在协议正文以及医保基金监管法规中的违规行为集中归入一张清单，并进一步对应其表现形式、处理依据和处置措施。
今年3月，国家医保局医保中心主任樊卫东在新闻发布会上介绍，修订2026版医保服务协议范本，将把《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》规定的违法违规情形及处理方式纳入协议，建立协议管理负面清单制度，对触碰红线的行为“零容忍”。
今年4月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，又对部分行为的认定和处理作出细化。例如，围绕按病种付费条件下采取高套或者低编病种、病组编码等违反医保支付方式管理规定的行为，明确基金损失的计算规则；对涉嫌骗取医保基金且拒不配合调查的机构，明确调查期间暂停医保结算的处置机制；对拟解除协议或者退出医保定点的机构，强化退出前核查，防止机构“带病离场”。
相关责任也进一步落实到具体人员。对于违法违规行为涉及的医师、药师等人员，可以根据情节对其医保支付资格进行记分管理，暂停或者终止其医保支付资格。
这意味着，负面清单的价值主要体现在提高协议管理的透明度和可执行性。医院、药店可以更清楚地知道某种行为可能触发哪一级处理，医保经办机构也不能笼统地以“违反协议”为由作出处置，而要说明行为表现、处理依据以及相应后果。
国家医保局同时提出，各统筹地区要根据当地基金运行、医药服务管理等实际情况，对范本进一步细化。因此，国家版范本和负面清单提供的是统一底线，各地最终签订的具体协议仍可能有所差异。
焦点2
暂停拨付、中止协议和解除协议有何区别？
在医保协议管理中，“暂停拨付医保费用”“中止医保协议”和“解除医保协议”并不是同一种处理方式，对医院、药店的影响也有明显差别。
暂停拨付或者暂停结算，主要针对医保费用。医保经办机构发现费用申报、病历记录、购销存数据等存在异常，需要进一步审核调查时，可以暂缓向医药机构拨款。机构仍然具有医保定点资格，但相关医保费用不能正常结算或者拨付。
中止医保协议的影响更大。在中止期间，医院或者药店原则上不能继续按照医保定点机构的身份提供医保结算服务。中止通常具有一定期限，机构完成整改、通过验收后，可以按照规定申请恢复协议。
解除医保协议则意味着定点关系终止。医院、药店需要退出医保定点，参保人在该机构发生的后续费用不能再按照定点机构规则直接结算。机构今后能否重新申请定点，还要根据违规情节、限制期限和当地协议规定执行。
从公开可查的2024版范本和今年施行的《实施细则》看，违规行为是否会导致中止或者解除协议，通常要综合考虑主观故意、违规次数、持续时间、涉及金额、造成的基金损失以及整改情况，不能仅凭某一种行为名称简单判断。
对于重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、不合理检查、违反医保支付方式管理规定、未按要求传送数据等行为，通常可以先采取约谈、责令整改、拒付或者追回费用等措施；情节较重、拒不整改或者反复发生的，可能升级为中止协议。
可能导致解除协议的，一般是性质严重、主观故意明显或者造成重大基金损失的行为。例如，虚构医药服务项目，伪造、变造处方、病历、票据和费用清单，诱导、协助他人冒名就医购药，为非定点机构提供医保结算，出租出借医保结算设备或者定点资格，以及通过虚假数据骗取医保基金等。
对于药店而言，将保健品、生活用品等非医保商品串换成医保药品结算，空刷医保凭证套取现金，非法收购、销售医保药品，伪造处方或者购销存记录，以及违反药品追溯码管理规定等，也属于重点监管行为。其中达到骗取医保基金程度或者造成严重后果的，可能被解除医保协议，并依法追究相应责任。
协议处理与行政处罚也需要区分。协议处理来自医保经办机构与医药机构之间的协议约定，行政处罚则由医保行政部门依法作出。国家医保局规划财务和法规司司长顾荣此前解释，对于违法行为轻微并及时改正、没有造成危害后果，或者初次违法且危害后果较轻并及时改正的，可以依法不予行政处罚。
但不予行政处罚并不等于不作协议处理。医保经办机构仍可依据协议采取约谈、限期整改、追回费用等措施；构成违法并需要行政处罚的，也不能用协议处理代替行政处罚。
焦点3
预付和结算周期有何变化？支持措施并非所有地区“一刀切”
2026版范本在强化基金监管的同时，也进一步强化了支持定点医药机构发展的安排。国家医保局明确提出，通过医保基金预付、缩短结算周期、加强信息共享等措施，缓解医药机构资金压力，促进医保、医疗、医药协同发展。
2024版定点医疗机构协议范本规定，医保经办机构原则上应在医疗机构申报费用后的30个工作日内，拨付符合规定的医保费用。相关范本虽然已经涉及预付额度等内容，但尚未把面向医疗机构的医保基金预付作为一项普遍安排系统展开。
医保基金预付，是医保部门根据基金运行情况和医疗机构服务规模，提前向符合条件的定点医疗机构拨付一部分资金。预付金并非额外增加的医保收入，而是将原本以后结算的部分资金提前支付，医疗机构随后仍要按照规定结算和清算。
预付机制主要用于缓解医疗机构垫付医保费用形成的资金压力。能否获得预付、预付额度多大，一般还要考虑当地医保基金运行状况、医疗机构信用和绩效评价等因素，并不是所有医院、药店都能获得相同额度。
即时结算则是缩短正常医保费用从申报、审核到拨付的时间。国家医保局数据显示，截至2026年7月底，全国即时结算资金达到9457.31亿元，占当月结算资金的95.51%；即时结算覆盖75.22万家定点医药机构，覆盖率达到90.17%。
国家医保局发布的“十五五”全民医疗保障规划提出，即时结算资金原则上不低于当地月结算资金的80%，定点医疗机构覆盖率原则上不低于80%；支持基金运行稳健地区进一步提高预付金规模，预付规模可达到两个月左右。
规划还提出，到2028年，各统筹地区原则上要在3月底前完成上一年度医保费用清算，并通过扩大按季度清算等方式，将年度清算资金占比降低至3%左右。
这些比例和时间要求属于今后一个时期的改革目标，并不意味着所有地区从2026版协议签订之日起，都必须按照两个月预付、即时结算80%或者年度清算3%的同一标准执行。具体预付额度、结算频次和清算安排，仍要由各地结合基金承受能力写入本地协议。
信息共享也不再只是要求医院、药店单向上传费用和诊疗数据。新版范本强调加强信息共享，意味着医保经办机构也要进一步向医药机构反馈审核、支付和履约管理等信息，帮助机构及时发现收费、病案编码、药品管理等方面的问题，减少因信息不对称造成的结算争议。
焦点4
医院或者药店被中止、解除医保协议，对参保人有影响吗？
对于医院而言，负面清单提高了违规行为与处理后果之间的对应性。哪些问题可以先整改，哪些可能中止协议，哪些属于不可触碰的骗保红线，将比过去更加清晰。医院需要把医保合规要求落实到病案编码、收费管理、科室运营和医务人员个人行为，不能只由医保部门或者财务部门在费用申报环节把关。
医保预付和结算提速则有利于改善医院现金流。医院提供医疗服务后，通常需要先承担药品、耗材和人员等成本，如果医保费用结算时间较长，就会形成较大的垫资压力。资金更早到账，可以减少医疗机构对流动资金的占用，也为取消门诊预交金、降低住院预交金额度创造条件。
对于药店而言，协议管理将进一步延伸到处方流转、药品追溯码、进销存数据、执业药师服务和医保结算全过程。药店不仅要证明一笔医保费用“卖了什么”，还要证明药品从哪里采购、由谁开具处方、实际销售给谁以及追溯码是否真实对应。
对于参保人来说，负面清单不会直接改变医保药品目录、起付线和报销比例，也不会因为某家医院、药店受到协议处理而影响个人参保资格和医保待遇。
但如果医院或者药店被中止、解除医保协议，参保人在该机构可能无法继续直接进行医保结算，需要转到其他定点医药机构就医购药。对于已经住院的患者，医保经办机构和医疗机构还应按照协议妥善处理在院患者的费用结算和转诊衔接，避免机构受罚转化为患者承担额外损失。
新京报记者 吴为
编辑 张磊 校对 李立军