医保商保同步结算：险企从“等申请”到“主动理赔”
医保商保同步结算：险企从“等申请”到“主动理赔”
2026年08月01日 02:13
作者：
陈晶晶
近年来，作为普惠型商业医疗保险，各地惠民保凭借低门槛、广覆盖、保障额度高的特点，成为基本医保的重要补充，持续筑牢民生医疗保障底线。但部分地区理赔流程复杂、赔付周期较长等问题，一定程度上制约群众保障获得感提升。
近期，《中国经营报》记者跟随 中国太保 （601601.SH）在湖北省咸宁市调研了解到，咸宁创新落地惠民保——“咸惠保”医保商保同步结算，依托创新的密态计算技术，链接了基本医保信息系统与“咸惠保”承保机构信息系统，自动完成“咸惠保”理赔额度的精准计算。
国家金融监督管理总局咸宁监管分局相关负责人对记者表示，咸宁是湖北省首个、全国第二个利用密态计算技术实现“咸惠保”与基本医疗保险同步结算的城市。
记者调研获悉，通过密态隐私计算，医保、商保数据实现了“可用不可见”，仅展示必要理赔字段，筑牢用户医疗信息安全防线。此外，理赔效率大幅提升的同时，当地首创主动筛查赔付模式，精准覆盖困难群体。
加密系统实现医保商保同步结算
“咸惠保”是由咸宁市医保局、咸宁金融监管局牵头指导， 中国太平 洋人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司（以下简称“太保寿险咸宁中支”）作为主承保司联合多家保险公司承保的普惠型医疗险产品，面向咸宁全体市民开放，不限年龄、不限职业、既往症可保可赔，能保障高龄人群、慢病患者等商业健康险难以覆盖的重点人群。
传统理赔模式下，参保群众就医结束后，需要自行整理医保结算单、费用发票、病历证明、检查报告等多项材料，提交至保险公司审核，部分异地就医、复杂病症案件还需补充佐证材料，耗时费力。同时，由于医保数据与商业保险数据未打通，人工审核流程烦琐，案件赔付周期较长，让普惠保障的价值大打折扣。
作为湖北省率先运用“密态计算”实现医保与惠民保同步结算的城市，咸宁探索出效率与隐私安全兼顾的融合路径。
据介绍，密态计算技术是通过 综合 利用密码学、可信硬件和系统安全技术的隐私保护计算技术，其计算过程实现“数据可用不可见”，计算结果能够保持密态化，以支持构建复杂组合计算，实现计算全链路保障，防止数据泄露和滥用。密态计算技术在传统隐私保护计算技术基础之上，强化了对全链路复杂计算的密态保护能力。
咸宁监管分局相关负责人向记者进一步介绍称，在推进医保与商保一站式结算、出院同步报销过程中，监管部门主要承担跨部门协调、行业标准化引导和 数据安全 监管等工作。由于涉及多家保险机构联合承保，需要统一理赔规则和核算标准。该负责人还表示，监管部门推动统一产品条款、理赔核算等标准，建立结算对接规则，为“咸惠保”一站式结算打下了基础。
记者获悉，推动医保和商保同步结算的改革始于2025年6月。为落实国家医保局“原始数据不出域、数据可用不可见”的 数据安全 流通导向，有序推广数据共享模式应用场景，湖北省医疗保障局向咸宁市医疗保障局下发了《关于开展密态计算应用试点工作的通知》。彼时，湖北省医保信息平台已完成密算一体机的相关部署，并选定咸宁结合本地实际率先开展试点。
随后，咸宁市医疗保障局、太保寿险咸宁中支等机构，依托湖北省医保信息平台，探索将“咸惠保”与基本医保等纳入一体化、一站式同步结算范围。2026年5月，基于密态计算技术的“咸惠保”与基本医保同步结算系统正式上线。
记者在调研中了解到，这项同步结算的核心，是链接基本医保信息系统与“咸惠保”承保机构信息系统。运行流程为：“咸惠保”参保市民在定点 医院 完成基本医保结算后，密态计算平台会按照参保人授权后，自动调取并核验合规就医数据等相关信息，并完成“咸惠保”理赔额度的精准计算。无须参保人手动整理票据、上传材料，亦无须线下提交资料、等待人工审核。
太保寿险咸宁中支工作人员向记者演示同步结算系统并介绍，依托数据脱敏、加密传输机制，保单信息、出险日期、账单金额、治疗费用等敏感医疗与保单数据均实现了安全流转。
“同步结算系统上线后，理赔流程也很简单，参保人通过支付宝医保入口进入‘咸惠保’理赔页面，申请并完成授权。系统通过医保结算数据完成核算，保险公司复核后便可以完成理赔。”太保寿险咸宁中支惠民保负责人尹凡对记者说。
“监管将持续引导规范运营、提质增效：一是通过政策引导、窗口指导，支持有条件的保险机构开放基层网点承接医保公共服务，明确网点服务清单、人员服务标准，压实机构主体责任。二是强化日常行为监管。严禁借医保代办开展违规商业推销，禁止虚假宣传、销售误导等违规行为，持续提升基层服务合规水平。”咸宁监管分局相关负责人对记者表示。
多位参保市民快速获得赔付
记者调研获悉，同步结算还带来了一个新变化：保险公司从“等申请”转为“主动找到参保人理赔”。
太保寿险咸宁中支的工作人员告诉记者，系统上线后，公司排查发现已投保“咸惠保”的章先生迟迟未发起理赔，于是主动联系，并告知理赔路径和具体方法。
在咸宁市通山县，记者见到了正在家中养病的章先生。章先生告诉记者，2025年11月，自己被检查出重型肝炎，后在华中科技大学同济医学院附属同济 医院 住院治疗，医疗总费用64.25万元。
“之前有亲友提起过‘咸惠保’，我们也没完全弄懂这个保险保障什么，毕竟保费99元，并不贵。今年2月做肝移植手术时，大部分治疗费都是四处借来的，当时全家人没想到，也顾不上这个保险理赔的事。”章先生的父亲向记者回忆，对于他们而言，这些高额治疗费用是压在全家人心上的“重担”。
直至今年5月，太保寿险咸宁中支的工作人员通过同步结算系统筛查出险数据时，发现章先生符合理赔条件的就医记录却未提交申请，随即主动联系，线上分步指导其完成理赔。提交申请后仅5日，31.2万元理赔款便足额到账。
“我们真的非常高兴，没想到‘咸惠保’能理赔这么多、这么快，对我们来说是真的是‘雪中送炭’。”章先生的父亲如是说。
据记者了解，进入术后恢复期的章先生还需定期复查、长期用药，这部分花销在医保特慢病报销外，达到起付线的部分，“咸惠保”仍将进一步按比例赔付。
另据太保寿险咸宁中支的工作人员介绍，过去“咸惠保”理赔需要参保人通过线上平台上传病历、发票、身份证、 银行 卡等材料，资料不清楚还要反复补充，从申请到赔付款到账，往往需要约40个工作日。对于刚经历大病治疗的家庭来说，这段赔付等待期比较漫长。
“同步结算系统上线后，在处理新增理赔报案的同时，我们常态化回溯排查存量未申报出险群众，并主动指导申报。若无 银行 卡限额之类的特殊情况，从提交申请到赔款到账一般仅需3至5天。”太保寿险咸宁中支工作人员介绍称。
危女士也是太保寿险咸宁中支工作人员依托密态系统开展存量案件排查识别出来的参保人，确认其符合“咸惠保”理赔。
危女士告诉记者，在一次CT检查时发现自己颅内有肿瘤，并已经压迫视觉神经，今年1月份，在家人陪同下前往北京专科 医院 进行手术，3月初康复出院。
记者在危女士家中看到，所有治疗材料、票据、结算单叠成厚厚一摞。危女士说：“申请‘咸惠保’理赔已经不需要这些材料，基本没用上。”
依托同步结算系统，危女士这笔理赔也很快完成。危女士说：“在5月28日提交理赔申请后，6月1日赔款就到账。”治疗总费用15.13万元，基本医保报销3.83万元，居民大病保险报销5900余元，“咸惠保”赔付了4.6万余元。
“咸惠保”工作人员向记者坦言：“部分低收入群体由政府统一出资投保，不少参保人并不知晓自身参保身份或是否符合理赔条件。针对这类人群，亟须主动告知保障权益、协助办理理赔。后续我们将持续开展出险信息主动排查，联系符合理赔条件的参保市民，推动理赔资金直达群众。”
记者从监管方面获悉，“咸惠保”于2022年正式上线，4年多来产品稳定运行，截至目前，已累计参保超 90 万人次，累计赔付约 9000 万元，赔付5700余人，人均赔付 1.5万元。
（文章来源：中国经营网）