分组更精准特例单议更灵活按病种付费3.0版分组方案出炉
分组更精准 特例单议更灵活按病种付费3.0版分组方案出炉
2026年09月03日 05:29
9月2日，国家医保局发布《按病组（DRG）付费3.0版分组方案》和《按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案》（以下简称“3.0版分组”）。这是继2019年1.0版、2024年2.0版之后的第三版分组方案，要求各地于2027年3月底前完成落地应用，标志着医保支付方式改革从“全覆盖”迈入“精细化”新阶段。
按病种付费是指通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行医保对医疗机构的“打包付费”，是医保支付制度改革的核心方式之一。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖。2025年数据显示，按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。
“从改革成效看，初步实现了医、保、患三方共赢。”黄心宇介绍，在患者端，就医负担得到切实减轻，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%，28个省份住院患者自负费用的绝对额出现下降。医疗机构费用结构更加合理，全国按病种付费病例住院费用中药耗占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份呈现“药耗占比下降、 医疗服务 费用占比上升”的结构变化。
在本次出台的3.0版分组中，国家层面首次明确划定基层病种清单，其中DRG基层病种共31个，DIP基层病种共127个。
所谓“基层病种”，是指适宜在二级及以下医疗机构收治的常见病、多发病。按照要求，统筹地区将对基层病种实行“同病同付”——同一病种在不同等级的医疗机构执行相同的医保支付标准。国家卫生健康委基层司副司长陈凯表示，此举旨在引导患者优先选择在县域和基层就诊，更好地推动分级诊疗制度建设。
北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰介绍，新版方案分组更加精细。ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。“这好比原来放在一个大篮子里的病例，通过细化标准分到了不同的小篮子里面，更加符合临床实际。”
DIP同样完成了迭代优化。3.0版分组国家病种库核心病种由2.0版的9520组精简至5125组，数量接近减半，但基础数据库可覆盖病例占比反而从92%提升至95%，在精简分组的同时拓宽了临床覆盖面，病种划分更加清晰精准。
据颜冰介绍，3.0版分组更加重视“一老一小”特殊群体——将小于6岁及大于等于70岁的病例进一步细分，相关病例约占全部病例的十分之一，无痛分娩也被设为3个独立支付分组，充分体现了对全生命周期重点人群的关照。在支持创新方面，3.0版分组新增手术 机器人 辅助分组。 机器人 手术技术难度高、耗材昂贵、人力成本较高，此次独立设组为其提供了明确且正向的支付预期，是国家层面支持医疗技术创新的具体体现。
3.0版分组的入组逻辑进一步优化。以呼吸机使用为例，此前凡有连续96小时呼吸机辅助呼吸操作记录的病例，均归入高价值重症组。3.0版分组调整为仅当该操作作为主要诊断时方才入组，更贴合临床实际。
“坚持统筹管理、分类施策、差异对待，杜绝简单平均式摊派。”国家医保局医保中心副主任赵欣表示，3.0版分组对特例单议提出了更为精细化的要求，依据3.0版分组，DRG付费统筹地区特例单议病例数量不超过当季出院总病例的5%；DIP付费统筹地区自2027年起不超过出院总病例的1%。特例单议指标以统筹地区为单位统筹使用，可根据医疗机构级别、类型及功能定位实施差异化管理，让真正有需求的医疗机构获得更充足的申报空间。
值得一提的是，病种支付标准是医保基于历史数据形成的费用“均值”，支付方式改革不是医保的“控费”手段，也不可能要求每一个病例都不超过支付标准。医疗机构不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核或与绩效分配挂钩。
下一步，国家医保局将持续完善按病种付费政策体系和技术标准，不断提高医保支付精细化管理水平，更好发挥医保支付杠杆作用，促进医疗机构高质量发展，保障人民群众获得优质、高效、可负担的 医疗服务 。
（文章来源：经济参考报）