连锁药店骗保花样翻新，监管手段必须同步升级

连锁药店骗保花样翻新，监管手段必须同步升级

2026年05月17日 08:59

　　5月16日，国家医保局发布通报，针对湖南怀化、邵阳、衡阳、株洲及河南郑州等地定点零售药店将 化妆品 、日用品等非医保商品串换为药品或诊疗项目、违规套取医保基金的突出问题，开展专项飞行检查，同时约谈 老百姓 、养天和、益丰、河南张仲景四家连锁药房相关负责人。国家医保局对涉事药店的不法行为予以公开谴责，明确提出严肃追责、全覆盖自查整改、全员警示 教育 、全员法规培训、完善内部合规制度等具体要求，释放出对医保基金违法行为“零容忍”的强烈信号。

　　此次在依法查处之外追加公开谴责，是国家医保局对当前骗保行为恶劣性质的直接回应。在打击医保药品领域违法违规问题专项行动的高压态势下，在《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行的时间节点，在同类问题被多次查处、曝光，医保部门多次恳谈约谈、警示 教育 的背景下，部分门店不仅毫不收敛，反而更加胆大妄为，值得深刻反思。

　　将日用品、 化妆品 串换为医保目录内药品结算，是药店骗保的传统手段。此次检查中发现的转移证据、删除监控视频、隐匿经营账目等行为，意味着违法性质已经发生根本转变——涉事门店事前就制定了反检查预案，甚至形成了标准化的销毁证据操作流程。这种主动对抗监管的行为，不仅大幅提升了执法查处的难度，更暴露出相关经营者对医保基金毫无敬畏之心，将医保监管视作可以博弈的“猫鼠游戏”。如果对此类行为打击不力，很容易引发行业效仿，不仅会让更多医保基金被违规套取，更会持续推高后续监管成本。

　　对抗监管行为之所以出现，与现行监管体系仍存在可被利用的短板有关。比如常规飞行检查的启动、行程安排存在一定可预测性，给了门店提前销毁证据的时间窗口；技术监管覆盖存在盲区，药品追溯码未实现全流程强制扫码，经营监控数据多存储于门店本地，经营者一键删除即可湮灭证据；连锁总部对加盟门店的管控虚化，部分总部对门店违规行为要么不知情，要么选择性失明，客观上纵容了门店铤而走险。

　　骗保手段翻新，监管手段必须同步升级。应该强制要求所有定点药店的收银、结算系统与医保部门实时联网，任何数据修改、删除操作均留下不可篡改的操作痕迹，所有交易记录同步备份至监管端；经营场所监控数据必须强制上传云端存储，本地无法删除或修改，确保执法检查时可随时调取完整经营记录。要将传统的普遍排查改为基于 大数据 筛查的精准突袭，通过医保结算数据异常波动、群众投诉举报线索等提前锁定高风险门店，不给违法者预留销毁证据的时间。要进一步加大违法成本，对主动对抗监管的行为，除追回骗保基金、处以高额罚款、取消医保定点资格外，还要将相关责任人纳入失信联合惩戒名单，情节严重的依法追究刑事责任。

　　堵住串换骗保的漏洞，药品追溯码的作用必须落到实处。要严格落实“出库必扫码、销售必扫码、消费者可查询”的要求，确保药品从出厂到销售的全流程信息均可通过追溯码溯源，一旦门店试图将非药品串换为药品结算，系统会直接触发警报，从技术层面杜绝串换操作的可能。群众监督更不可或缺，消费者要养成扫码购药的习惯，拒收销售票据未标注追溯码或追溯码与实际商品不符的药品，发现药店存在用医保个人账户刷非药品、串换商品等情况及时向监管部门举报，形成全社会共同监督的合力。

　　连锁药店骗保从钻空子演变为反监管，监管不能被动应对，而是要从技术升级、制度补位到惩戒加码，形成更加严密的全链条监管。连锁药店骗保花样翻新，监管只有同步升级手段，才能识破和斩断伸向医保基金的黑手。 □罗志华

（文章来源：南方都市报）

主题：监管手段必须同步升级|基金|美股