医保报销、生育保险、长护险！一文读懂“十五五”医保新规划
医保报销、生育保险、长护险！一文读懂“十五五”医保新规划
2026年09月04日 13:53
【大河财立方记者程帅星北京报道】 9月4日，国务院新闻办公室举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会，介绍推进医保高质量发展，更好服务中国式现代化建设有关情况。
国家医保局四位副局长施子海、李滔、黄华波、王文君参加，围绕生育、看病、护理使用医保，灵活就业人员参保用保等话题回答记者提问。
推动住院分娩个人“无自付”
人口问题是“国之大者”，如何通过医保支持生育？
截至目前，我国生育保险参保人数达到2.6亿。今年前7个月，生育保险基金支出784.2亿元，惠及2556万人次，其中，生育津贴支出607.8亿元，全面实现直发个人。
此外，28个省份303个统筹地区实施政策范围内住院分娩个人“无自付”，所有省份均将适宜 辅助生殖 技术纳入支付范围，全面实现分娩镇痛纳入医保报销。
国家医保局副局长王文君说，立足“十五五”新起点，将合理提高产前检查保障水平，指导地方探索制定涵盖胎心监测、产科超声等孕期基础检查的基本服务包，可以参照门诊慢特病待遇支付，推动基本实现政策范围内住院分娩个人“无自付”。
国家医保局还将大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员同步参加生育保险，让更多 快递 员、网约车司机、自由职业者等都可以享受生育保险保障，这样既能够报销医疗费用，也可以享受生育津贴。
让更多新药能报销
2018年以来，国家医保局持续健全医保药品目录动态调整机制，累计新增纳入949种药品，其中含199种 创新药 ，让更多患者用得起更多救急救命的好药。
“我们将推动更多新药进医保目录、能报销。”国家医保局新闻发言人、副局长李滔说：“面对‘十五五’时期医药产业快速发展的新形势，我们将持续坚持每年动态调整基本医保药品目录，将更多符合条件的肿瘤、罕见病、慢性病、儿童、老人等重点领域的 创新药 纳入报销范围。”
当前，基本医保药品目录全国已经统一，但是哪些 医疗服务 项目和耗材能够报销，仍然由各省自行确定。就医时，一些 医疗服务 项目可能在某些省份能报销，但是在其他省份却不能报销。
李滔介绍，“十五五”期间将推动医保 医疗服务 项目全国统一、均等化。“我们将着力推动医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，进一步缩小地区之间报销政策的差异。”
到2028年底，“长护险”要实现基本全覆盖
长护险，即长期护理保险，是为失能人员提供基本生活照料和医疗护理服务保障的社会保险，被称为社保“第六险”。
今年3月，中办、国办印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》。截至目前，22个省份已经印发省级实施方案，建制统筹地区达到121个，预计今年底全国统筹地区将拓展至247个。
王文君介绍，国家医保局会同财政部首次安排长护险中央财政补助资金，参保人数超过3.2亿人，基金累计支出1142亿元，为超过460万失能人员提供了护理服务。另据估算，长护险共拉动社会资本投入护理服务等相关产业近700亿元。
按照“十五五”规划纲要部署，长护险制度将从加快建制转向全面推行。到2028年底，长护险制度要在全国基本上全面覆盖。
与此同时，国家医保局还将健全全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果全国范围互认。做好长护险与经济困难的高龄、失能老年人补贴，以及重度残疾人护理补贴等政策衔接。促进智能化设备在长期照护领域的应用，赋能科技创新和银发经济发展，更好满足群众多元化服务需求。
将更多临床用量大、价格虚高的药品纳入集采
近年来，我国开展了多批药品和医用耗材集采，大幅减轻了居民用药负担，多个集采谈判压价过程在互联网上引发关注。
国家医保局副局长施子海介绍，2018年以来，已经累计开展12批国家组织药品集采，覆盖了555种药品；开展6批国家组织高值医用耗材集采，覆盖9大类142种耗材。同时，各地普遍开展省级集采，持续便利群众获得质优价宜的医药产品。
“十五五”时期，国家医保局将常态化开展国家组织药品、医用耗材集采，指导地方深入推进省际联盟采购，继续坚持“新药不集采，集采非新药”，将更多临床用量大、价格虚高的品种纳入采购范围，持续深耕中药、生物药、医用耗材等领域，切实减轻群众的费用负担。
与此同时，药品和医用耗材集采将更加注重临床需求，通过“畸高价要出局，畸低价不带量”，引导行业公平、理性竞争。
施子海说，对集采而言，质量是“入门证”，保供是“结算单”。“一方面，我们将加强与药监部门的协同，严格集采质量门槛要求。另一方面，我们将督促中选企业履行保供主体责任，切实保障供应履约。”
让医保服务更加便捷
大河财立方记者在会上获悉，“十四五”期间，我国群众医保报销329.1亿人次，涉及医保基金支出13.67万亿元，跨省异地直接结算7.27亿人次。
李滔说，将持续优化医保服务提质增效，让群众就医报销更省心，让定点医药机构发展更健康。
比如，国家医保局将依托基层便民服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等建设基层医保服务站点，支持配备医保经办智能终端，让群众在家门口就能享受医保服务。同时，针对老年人、未成年人、残疾人等群体需要，提供上门帮办代办等更多贴心便利服务。
再如，将推动刷脸支付、一码支付等便捷支付方式，报销结算将更便捷，落实生育津贴直接发放给参保女职工个人等。
“我们还将全面实现医保个人账户跨省共济，参保人可以通过‘医保钱包’给父母、子女等近亲属共享个人账户余额，用于支付参保或者就医购药费用。”李滔说。
守护群众“看病钱”“救命钱”
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，未来医保基金监管工作的思路和任务是什么？
国家医保局副局长黄华波说，国家医保局研究制定了《医疗保障基金监督检查五年行动计划》。未来五年，将着力构建宽严相济、标本兼治、 综合 施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。
首先，保持监管高压态势，推动监督检查覆盖全国所有统筹地区，覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种。
其次，健全 大数据 监管，精准排查风险、锁定违规线索。探索 人工智能 等前沿技术和新场景监管应用，推动监管从被动处置转向主动防控。
最后，聚焦法律制度、监督检查、宽严相济、信用管理、衔接联动、社会监督、 教育 引导等机制，构建长效监管格局。
值得一提的是，国家医保局将积极探索场景捕捉、热成像、毫米波雷达等技术在长护险服务等场景的监管应用，提升监管的精准度。
“针对生育保险、长护险等重点领域，医保部门将进一步强化监管。”黄华波说，“生育津贴方面，重点核查伪造材料造假申领、虚构劳动关系挂靠参保、虚报缴费基数抬高标准骗保等情形；长期护理保险方面，聚焦‘假评估、假服务、假失能’等欺诈骗保行为，予以严厉查处。”
（文章来源：大河财立方）