费用高昂、各自为战，枪击案暴露美国“拼凑起来的”医保体系
费用高昂、各自为战，枪击案暴露美国“拼凑起来的”医保体系
2024年12月17日 14:57
作者：
程程
自 联合健康 保险 （UnitedHealthcare）首席执行官布赖恩·汤普森（Brian Thompson）在本月初遭枪杀以来，美国民众对医疗保健体系的讨论越来越多。
联合健康 保险 的母公司 联合健康 集团（UHG）首席执行官安德鲁·威蒂（Andrew Witty）近日发表专栏文章称：“我们知道医疗体系并未发挥应有的作用，我们也理解人们对此的不满。没有人会设计出像我们现在这样的体系。”他将美国的医疗体系称为一个“几十年来拼凑起来的体系。”
他补充称：“医疗保健既非常个人化又非常复杂， 保险 覆盖决策背后的原因尚不明确。我们对此负有部分责任。”他还表示要与雇主、政府和其他支付医疗费用的人一起改进解释保险覆盖范围和决策方式的方法。
警方仍在调查26岁的嫌疑人路易吉·曼吉奥内（Luigi Mangione）的动机。联合健康集团也表示曼吉奥内及其父母并未在该公司投保。警方称，曼吉奥内的“宣言”中确实提到联合健康集团是美国第五大公司并将成为美国最大的医疗保健机构。“这可能是他瞄准那家公司的原因。”
目前曼吉奥内被纽约检察官指控犯有谋杀罪，他的律师预计曼吉奥内将拒不认罪。
出于安全担忧，联合健康集团、 哈门那 （Humana）和CVS Health等大型医疗保健公司在枪杀事件后删除了其官方网站上管理层和董事会成员的照片。
医疗保险公司也纷纷行动起来，医疗保健机构Centene宣布投资者活动将转为线上，另一家大型医疗保险公司Anthem Blue Cross Blue Shield也于上周宣布撤销本要在纽约等三个州实行的新政策，即拒绝超过该公司规定的麻醉时间的保险索赔。该公司在一份声明中表示，有关该政策存在“大量广泛的错误信息”，因此决定不继续执行。
独特的体系、高昂的费用
在发达国家中，美国是唯一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。多项研究表明，美国在医疗保健上的支出远高于其他发达国家，但并未获得相应的效益。
根据美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布的报告，2022年美国健康相关支出接近4.5万亿美元，占国内生产总值（GDP）的17.3%。经合组织 (OECD)发布的数据显示，2022年美国的人均医疗保健支出估计为1.27万美元，是经合组织内其他富裕国家平均水平的两倍，但人均寿命在OECD所有国家中排名倒数第二。
非营利性医疗保健研究基金会联邦基金（Commonwealth Fund）的一项调查显示，美国远高于其他富裕国家的医疗支出主要是由高昂的行政成本、药品支出以及医生和护士的工资导致的。上述CMS也表示，医院和医生分别占4.5万亿美元总支出的30%和20%，处方药则占9%。
在美国的医院里，通常每间病房只有一到两名患者，一般不设置病床成排的开放式病房。哈佛医学院医疗政策教授切尔纽 (Michael Chernew) 表示，提供24小时不间断的专科护理（尤其是大都市地区的医院）也是成本增加的原因之一。美国医院协会今年5月发布的报告称，劳动力短缺、药品和医疗用品供应短缺以及 高通 胀率共同推高了医院的成本。 该报告还认为，除提高保费之外，一些医疗保险公司采用自动拒绝索赔和要求事先授权（要求 医疗服务 提供者向保险公司说明治疗方案及其必要性和适应性并获得批准）的做法也拉高了医院的行政成本。
而在现行制度下，美国医学会也对医疗资源有很大的影响。该协会对治疗、诊断、手术过程等7000多项 医疗服务 设置了“相对价值单位”（RVU），影响着该项 医疗服务 的费率。这一制度被一些人认为是“狐狸看守鸡舍”。除定价外，美国医学会可以通过限制医学院的数量和住院医师培训项目的规模影响医生的供给。
值得注意的是，医生和医院是作为独立的医疗服务提供方单独和医保部门议价，叠加长期以来采用的按服务收费模式（Fee-for-Service），即医疗服务提供者的报酬取决于他们提供的服务的数量。这一制度被认为助长过度治疗，也削弱了协同护理和患者的整体治疗效果。尽管近十年来，美国一直在努力转向基于价值或绩效的付费模式，但是成效并不显著。
高昂并且不断上涨的医疗保健费用让许多美国居民面临债务问题。根据美国凯泽家庭基金会（KFF）和彼得森医疗保健中心（PCHC）联合开展的健康系统追踪项目，今年6月医疗保健价格上涨3.3%，这是自2021年初以来该价格首次涨幅超过总体通胀。该项目还显示，约有2000万美国成年人背负医疗债务，债务总额达到2200亿美元，约300万美国人的个人医疗债务超过1万美元。
保险不透明激化医患矛盾
另一方面，医院和医生等医疗服务提供者对于医疗保险公司的抱怨也不无道理。
KFF2023年发布的一项调查表示，在过去一年里有18%的参保美国成年人的理赔请求被拒绝。益百利健康公司（Experian Health ）今年9月发布的报告调查了210名医护人员，其中近四分之三的人表示，拒绝索赔的情况正在上升。
个人理财网站Value Penguin发布的数据称，联合健康保险的拒赔率业内最高，达到32%，是行业平均水平（16%）的两倍。但上周五，联合健康集团发布声明表示，该公司“批准并支付约90%的医疗索赔”，在需要进一步审查的索赔中，约有0.5%是由于医疗或临床原因。该公司称关于他们处理保险索赔的方式流传着“高度不准确和严重误导的信息。”
但无可否认的是，保险公司的介入正在影响临床诊断。
马萨诸塞州总医院的初级保健医生、联邦基金主席贝坦科特 (Joseph Betancourt) 表示，他经常会为患者安排MRI扫描，但保险公司告诉他更便宜的CT扫描或X光检查更合适。贝坦科特表示他理解为了控制成本需要避免使用不必要的、昂贵的测试、药物或程序，但他表示，保险公司越来越多地“越权干预临床决策。”
而由于医疗保险计划繁多，保险计划不同承保的项目也不同，也给医生和患者之间的交流带来不便。哥伦比亚大学欧文医学中心的急诊医师和急诊医学副教授欧阳海伦（Helen Ouyang）表示，当患者询问该项检查或者药物是否在被保范围内时，医生们的回答通常较为模糊，“我永远无法保证任何事情。”
她认为，患者可能会因此对他们失去信任。更重要的是，当保险公司拒绝索赔时，他们通常会责怪医疗服务提供者，例如使用的医疗代码错误或者诊断不够具体，这可能会进一步破坏医患关系。
健康保险公司Aetna前首席执行官、现任初创公司奥斯卡健康（Oscar Health）的负责人贝托里尼（Mark Bertolini）表示，患者“被夹在”一个复杂的官僚体系中，医疗费用和保险未涵盖的自付费用不断上涨，但人们对医疗服务的提供和质量感到越来越糟。
枪杀案发生后，医疗保险行业的从业人员也面临较大的舆论和精神压力。一位处理索赔的联合健康保险工作人员对媒体表示，她十分清楚美国医疗保健系统的缺陷，但她也认为自己和同事已经尽了最大努力在该系统的限制范围内帮助患者。
她补充称，其他人对这起谋杀案的反应令人震惊和恐惧。“我们中的很多人都觉得自己很糟糕，因为我们被指控为邪恶帝国工作。”这位员工称：“但我们都在尽最大努力，在我们所处的体制下做好工作。”
改革计划目前仍是“概念”
美国医疗保健系统上一次发生重大改革还是2010年。为了扩大医疗保险的覆盖范围，时任总统奥巴马签署颁布了《平价医疗法案》（ACA），该法案又被称为“奥巴马医改”。
美国人口普查局的数据显示，2022年美国约3.28亿人口中医疗保险覆盖率达到了92%。但如前所述，这并未消除美国居民对高昂的医疗费用的担忧。
盖洛普民意调查的最新数据显示，美国人对美国医疗保健质量的评价已降至24年来的最低水平。70%的美国人认为该体系“有重大问题”或“处于危机状态”。谈及最紧迫的健康问题，成本、获取途径和肥胖症被提及最多。
然而，在2024年美国总统选举中，民主党和共和党候选人却鲜少触及这一议题，双方均没有提出全面的医疗改革方案。那么即将于明年1月上任的特朗普将为美国的医疗保健体系带来怎样的变数？
目前，外界普遍预计特朗普在第二个任期不太可能废除ACA，甚至特朗普本人目前表态也较为谨慎。
特朗普在竞选期间明确表示，他并不是为了终止ACA，而是希望将其改进为“更好、更强、更便宜”的版本。在上周接受媒体采访时，特朗普称奥巴马医改是“糟糕的”，对国家和人民来说都很“昂贵”。然而，关于改革方案，特朗普只提到有一个更好的计划的“概念”。
“我相信有很多方法可以做到用更少的钱获得更好的医疗保健。”特朗普表示：“除非我们找到更好的方案，否则我不得不说，我继承了‘奥巴马医改’。”
（文章来源：第一财经）