法技协同，让每一分“救命钱”都用在刀刃上
法治周末
□汪昌莲
《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》4月1日起施行，为精准打击欺诈骗保提供了更明确的法律依据。细则共五章四十六条，重点聚焦打击欺诈骗保、强化智能监管、衔接支付改革与完善信用体系。在精准打击欺诈骗保行为方面，对诱导骗保、倒卖回流药、个人骗保等行为作出明确界定。（4月1日《人民日报》）
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行关乎亿万家庭的幸福安康，关乎医疗保障制度的可持续发展。近年来，随着医保覆盖面的扩大和基金规模的快速增长，欺诈骗保、违规使用基金等问题时有发生，监管压力日益增大。
在这一背景下，强化医保基金监管，必须坚持法治与科技协同发力，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制。
法治是医保基金监管的基石。近年来，我国医保法治建设取得显著进展，《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，为基金监管提供了明确的法律依据。各地也相继出台了一系列配套制度，为监管工作提供了有力支撑。此次实施细则出台，更是细化了医保行政部门、经办机构、定点医药机构各方责任，明确长期护理保险等新领域监管依据，划定个人造假骗保、出借凭证、冒名就医、重复报销四类违规情形，重点打击“车接车送”诱导住院、倒卖“回流药”等行为，并设置定点医药机构退出前核查机制。细则明确，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为骗保。对于参保人而言，若明知他人实施骗保行为，仍参与其组织的涉及医保基金使用的活动，并接受赠与财物、减免费用或者提供额外服务的，可按骗保予以处罚。
然而，当前医保基金监管领域的部分违规行为仅被追回资金，缺乏足够的震慑力；跨区域、跨部门的执法协作机制尚不健全，影响了监管效能。因此，建议进一步完善医保法律法规体系，提高处罚标准，推动将个人骗保行为纳入征信系统，形成“一处违规、处处受限”的惩戒格局。同时，加强医保、公安、司法、卫健等部门的协同执法，建立线索移送、联合办案机制，形成监管合力。
面对骗保手段日益隐蔽化、组织化的趋势，传统的人工审核、现场检查已难以应对。大数据、人工智能、区块链等新兴技术的应用，可为基金监管注入新动能。实施细则也提到，医疗保障行政部门建立医疗保障基金智能监督管理制度，健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。未来，应加快构建全国统一的医保智能监控平台，推动事前提醒、事中预警、事后审核的全流程闭环管理。条件成熟的情况下可推广“刷脸结算”等技术，有效防范冒名就医、虚假诊疗、药品倒卖等行为。同时，要深化数据共享，打破信息孤岛，实现医保、医疗、医药数据的互联互通，为智能分析提供高质量数据支撑。
当制度的“刚性约束”与技术的“智能感知”有机结合，医保基金的安全防线将被进一步筑牢，每一分“救命钱”也就都能用在刀刃上。
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